工傷認定表格下載

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填報須知:

1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。

3、事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5、診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫,接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。 不是職業病的不填。

7、工傷協議醫療機構一欄應填寫受傷職工治療的醫療機構。

8、用人單位未參加工傷保險的,個人電腦號、社保登記證號兩欄不填。

9、受傷害經過簡述,應寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。 職業病患者應定清在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果。

10、申請人提出工傷認定申請時,應當提交受害職工的居民身份證;協議醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動合同或者其他建立勞動關系的證明。有下列情形之一的,還應分別提交相應證據:

(一)用人單位未參加工傷保險的,提交用人單位的營業執照或者工商行政管理部門出具的查詢證明;

(二)職工死亡的,提交死亡證明;

(三)工傷時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害或工人時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的,提交事故的相關證據材料;

(四)在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者人民法院的判決或其他證明;

(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的或者發生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關部門的證明;

(六)上下班途中,受到交通事故傷害的,提交公安交通管理部門的相應結論或證明;不屬于公安交通管理部門處理的,提交相關部門的證明;

(七)在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在 48 小時之內經搶救無效死亡的,提交醫療機構的搶救證明;

(八)屬于搶險救災等維護國家利益,公眾利益活動中受到傷害的,提交有效民政部門或者其他相關部門的證明;

(九)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人,舊傷復發的,提交《 革命傷殘軍人證》 及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

11、受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定,以上所填內容是否真實。

12、用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章。個人申報的,本欄不填。

13、工會組織代表受傷害職工申請工傷認定的,在備注欄寫明所填內容是否真實,并簽字、蓋章。

14、此表一式四份,勞動保障行政部門、經辦機構、勞動能力鑒定委員會、申請人各留存一份。

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